Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Osteoporosis
1.
Definisi
·
Osteoporosis
adalah penyakit metabolisme tulang yang cirinya adalah pengurangan massa tulang
dan kemunduran mikroarsitektur tulang sehingga meningkatkan risiko fraktur oleh
karena fragilitas tulang meningkat.
- Osteoporosis adalah suatu kelainan/penyakit metabolik tulang yang disebabkan karena banyak
faktor yang
ditandai adanya penurunan massa dan mineral tulang sedemikian rupa sehingga
menyebabkan
kondisi tulang menjadi rapuh, keropos dan mudah patah. Penyakit osteoporosis
sering disebut
sebagai silent disease karena
proses kepadatan tulang berkurang secara
perlahan
(terutama pada penderita osteoporosis senilis) dan berlangsung secara progresif,selama
bertahun-tahun tanpa kita sadari dan tanpa disertai adanya gejala.
2.
Etiologi
Ada 2 penyebab utama osteoporosis, yaitu pembentukan massa puncak tulang
yang kurang baik selama masa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa
tulang setelah menopause. Massa tulang meningkat secara konstan dan mencapai
puncak sampai usia 40 tahun, pada wanita lebih muda sekitar 30-35 tahun.
Walaupun demikian tulang yang hidup tidak pernah beristirahat dan akan selalu
mengadakan remodelling dan memperbaharui cadangan mineralnya sepanjang
garis beban mekanik. Faktor pengatur formasi dan resorpsi tulang dilaksanakan
melalui 2 proses yang selalu berada dalam keadaan seimbang dan disebut coupling.
Proses coupling ini
memungkinkan aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorpsi
tulang. Proses ini berlangsung 12 minggu pada orang muda dan 16-20 minggu pada
usia menengah atau lanjut. Remodelling rate adalah 2-10% massa skelet
per tahun.
Proses remodelling ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu
faktor lokal yang menyebabkan terjadinya satu rangkaian kejadian pada konsep Activation
– Resorption – Formation (ARF). Proses ini dipengaruhi oleh protein
mitogenik yang berasal dari tulang yang merangsang preosteoblas supaya membelah
membelah menjadi osteoblas akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklas.
Faktor lain yang mempengaruhi proses remodelling adalah faktor
hormonal. Proses remodelling akan ditingkatkan oleh hormon paratiroid,
hormon pertumbuhan dan 1,25 (OH)2 vitamin D. Sedang yang menghambat proses remodelling
adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid. Proses-proses yang mengganggu remodelling
tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis.
Selain gangguan pada proses remodelling tulang faktor lainnya
adalah pengaturan metabolisme kalsium dan fosfat. Walaupun terdapat variasi
asupan kalsium yang besar, tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium serum
pada kadar yang tetap. Pengaturan homeostasis kalsium serum dikontrol oleh
organ tulang, ginjal dan usus melalui pengaturan paratiroid hormon (PTH),
hormon kalsitonin, kalsitriol (1,25(OH)2 vitamin D) dan penurunan fosfat serum.
Faktor lain yang berperan adalah hormon tiroid, glukokortikoid dan insulin,
vitamin C dan inhibitor mineralisasi tulang (pirofosfat dan pH darah).
Pertukaran kalsium sebesar 1.000 mg/harinya antara tulang dan cairan
ekstraseluler dapat bersifat kinetik melalui fase formasi dan resorpsi tulang
yang lambat. Absorpsi kalsium dari gastrointestinal yang efisien tergantung
pada asupan kalsium harian, status vitamin D dan umur. Didalam darah absorpsi
tergantung kadar protein tubuh, yaitu albumin, karena 50% kalsium yang diserap
oleh tubuh terikat oleh albumin, 40% dalam bentuk kompleks sitrat dan 10%
terikat fosfat.
3. Faktor Resiko Osteoporosis
- Usia
- Tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4-1,8
- Genetik
- Etnis (kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia)
- Seks (wanita > pria)
- Riwayat keluarga
- Lingkungan, dan lainnya
- Defisiensi kalsium
- Aktivitas fisik kurang
- Obat-obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin)
- Merokok, alkohol
- Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan, licin, gangguan penglihatan)
- Hormonal dan penyakit kronik
- Defisiensi estrogen, androgen
- Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme
- Penyakit kronik (sirosis hepatis, gangguan ginjal, gastrektomi)
- Sifat fisik tulang
- Densitas (massa)
- Ukuran dan geometri
- Mikroarsitektur
- Komposisi
Selain itu ada juga faktor resiko faktur panggul yaitu,:
- Penurunan respons protektif
- Kelainan neuromuskular
- Gangguan penglihatan
- Gangguan keseimbangan
- Peningkatan fragilitas tulang
- Densitas massa tulang rendah
- Hiperparatiroidisme
- Gangguan penyediaan energi
- Malabsorpsi
4. Gejala
Kepadatan tulang berkurang
secara perlahan (terutama pada penderita osteoporosis senilis), sehingga pada
awalnya osteoporosis tidak menimbulkan gejala. Beberapa penderita tidak
memiliki gejala.
Jika kepadatan tulang sangat
berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau hancur, maka akan timbul nyeri
tulang dan kelainan bentuk.
Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung
menahun. Tulang belakang yang rapuh
bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di
daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri
atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi
biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika beberapa tulang belakang hancur,
maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang
menyebabkan ketegangan otot dan sakit.
Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang
ringan atau karena jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius adalah
patah tulang
panggul. Yang juga sering
terjadi adalah patah tulang lengan (radius) di daerah persambungannya dengan
pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita
osteoporosis, patah tulang cenderung menyembuh secara perlahan.
5. Klasifikasi Osteoporosis
Dalam terapi hal yang perlu
diperhatikan adalah mengenali klasifikasi osteoporosis dari penderita.
Osteoporosis dibagi 2 , yaitu :
- Osteoporosis primer
Osteoporosis primer berhubungan
dengan kelainan pada tulang, yang menyebabkan peningkatan proses resorpsi di
tulang trabekula sehingga meningkatkan resiko fraktur vertebra dan Colles. Pada
usia dekade awal pasca menopause, wanita lebih sering terkena daripada pria
dengan perbandingan 6-8: 1 pada usia rata-rata 53-57 tahun.
- Osteoporosis sekunder
Osteoporosis sekunder disebabkan
oleh penyakit atau sebab lain di luar tulang.
- Osteoporosis idiopatik
Osteoporosis idiopatik terjadi
pada laki-laki yang lebih muda dan pemuda pra menopause dengan faktor etiologik
yang tidak diketahui.
-
6. Patogenesis
Pembentukan tulang adalah suatu
proses yang terus menerus. Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang
menunjukkan bahwa laju resorpsi tulang pasti melebihi laju pembentukan tulang.
Pembentukan tulang lebih banyak terjadi pada korteks
a. Proses Remodelling
Tulang dan Homeostasis
Kalsium
Kerangka tubuh manusia merupakan
struktur tulang yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi mineral
yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah
mineral lainnya (5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb. Substansi organik
terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblas, osteosit dan osteoklas dan
matriks tulang (98%) terdiri dari kolagen tipe I (95%) dan protein nonkolagen
(5%) seperti osteokalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik
tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang.
Tanpa matriks tulang yang
berfungsi sebagai perancah, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat
berlangsung. Matriks tulang merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik
dan berperan penting dalam proses kalsifikasi dan fiksasi kristal hidroksi
apatit pada serabut kolagen. Matriks tulang tersusun sepanjang garis dan beban
mekanik sesuai dengan hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan
diikuti oleh perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal dan
penyesuaian eksternal sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata lain, hukum
Wolf dapat diartikan sebagai “bentuk akan selalu mengikuti fungsi”.
b. Patogenesis
Osteoporosis primer
Setelah menopause maka resorpsi
tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga
insidens fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat.
Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone
marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α
yang berperan meningkatkan kerja osteoklas, dengan demikian penurunan kadar
estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut
sehingga aktivitas osteoklas meningkat.
Untuk mengatasi keseimbangan
negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita
menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadangkala
didapatkan peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan oleh menurunnya
volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan
kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam
kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan
rangsang respirasi, sehingga terjadi relatif asidosis respiratorik.
c. Patogenesis
Osteoporosis Sekunder
Selama hidupnya seorang wanita
akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya
sebesar 58%. Pada dekade ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan
remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang
tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang,
perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur.
Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Hal
ini disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia,
malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan
osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya
osteokalsin. Penurunan kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan
menyebabkan osteoporosis, karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause
(penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang
besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan bertambahnya usia, kadar
testosteron pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar Sex Hormone Binding
Globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron
membentuk kompleks yang inaktif.
Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada
orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan,
imobilisasi lama). Resiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah resiko
terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang lebih muda.
Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan
stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin atau tidak rata,
dll.
7.
Gambaran Klinis
Osteoporosis dapat berjalan lambat selama beberapa dekade, hal ini
disebabkan karena osteoporosis tidak menyebabkan gejala fraktur tulang.
Beberapa fraktur osteoporosis dapat terdeteksi hingga beberapa tahun kemudian.
Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan
tangan, pinggul, humerus, dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktur
korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan deformitas pada tulang belakang.
Nyeri biasanya terjadi akibat kolaps vertebra terutama pada daerah dorsal atau
lumbal. Secara khas awalnya akut dan sering menyebar kesekitar pinggang hingga
kedalam perut. Nyeri dapat meningkat walaupun dengan sedikit gerakan misalnya
berbalik ditempat tidur. Istirahat ditempat tidaur dapat meringankan nyeri
untuk sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang bervariasi.
Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi perut dan ileus
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila
didapatkan :
- Patah tulang akibat trauma yang ringan.
- Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang.
- Gangguan otot (kaku dan lemah)
- Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.
-
8.
Diagnosis
Diagnosis osteoporosis umumnya secara klinis sulit dinilai, karena tidak
ada rasa nyeri pada tulang saat osteoporosis terjadi walau osteoporosis lanjut.
Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause, rasa nyeri di
daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi
estrogen. Masalah rasa nyeri jaringan lunak (wallaca tahun1981) yang menyatakan
rasa nyeri timbul setelah bekerja, memakai baju, pekerjaan rumah tangga, taman
dll. Jadi secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder
yang menunjang terjadinya osteoporosis seperti :
- Tinggi badan yang
makin menurun.
- Obat-obatan yang
diminum.
- Penyakit-penyakit
yang diderita selama masa reproduksi, klimakterium.
- Jumlah kehamilan
dan menyusui.
- Bagaimana keadaan
haid selama masa reproduksi.
- Apakah sering
beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan matahari cukup.
- Apakah sering minum
susu? Asupan kalsium lainnya.
- Apakah sering
merokok, minum alkohol?
9. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita
osteoporosis. Demikian juga
gaya berjalan penderita osteoporosis, deformitas tulang, nyeri spinal.
Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus dan
penurunan tinggi badan.
-
2. Pemeriksaan Radiologis
Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks
dan daerah trabekuler yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame
vertebra.
-
3. Pemeriksaan Densitas Massa tulang (Densitometri)
Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur
. untuk menilai hasil pemeriksaan Densitometri tulang, digunakan kriteria
kelompok kerja WHO, yaitu:
- Normal bila densitas massa tulang di atas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score)
- Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD dari T-score.
- Osteoporosis bila densitas massa tulang -2,5 SD T-score atau kurang.
- Osteoporosis berat yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.
10. Penatalaksanaan
Terapi pada osteoporosis harus
mempertimbangkan 2 hal, yaitu terapi pencegahan yang pada umumnya bertujuan
untuk menghambat hilangnya massa tulang. Dengan cara yaitu memperhatikan faktor
makanan, latihan fisik ( senam pencegahan osteoporosis), pola hidup yang aktif
dan paparan sinar ultra violet. Selain itu juga menghindari obat-obatan dan
jenis makanan yang merupakan faktor resiko osteoporosis seperti alkohol,
kafein, diuretika, sedatif, kortikosteroid.
Selain pencegahan, tujuan terapi
osteoporosis adalah meningkatkan massa tulang dengan melakukan pemberian
obat-obatan antara lain hormon pengganti (estrogen dan progesterone dosis
rendah). Kalsitrol, kalsitonin, bifosfat, raloxifene, dan nutrisi seperti
kalsium serta senam beban.
Pembedahan pada pasien
osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama bila terjadi fraktur panggul.
0 comments:
Posting Komentar